流行性脑脊髓膜炎（以下简称为流脑）是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎，为急性呼吸道传染病。主要临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。重者可有败血症性休克和脑膜脑炎。脑脊液可呈化脓性改变。 

   【病原学特点】 

   脑膜炎奈瑟菌属奈瑟菌属，革兰染色阴性，呈肾形双球菌，又称“脑膜炎双球菌”。存在于人体中性粒细胞内、外，可从带菌者、病人的鼻咽部和病人的血液、脑脊液、皮肤瘀点、瘀斑中发现。按表面特异性多糖抗原之不同，分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｘ、Ｙ、Ｚ、２９Ｅ、Ｗ１３５、Ｈ、Ｉ、Ｋ、Ｌ等１３个亚群（９０％以上为Ａ、Ｂ、Ｃ ３个亚群）。我国流行菌群以Ａ群为主，但近年屡有Ｂ、Ｃ、Ｗ１３５等亚群局部流行或暴发。脑膜炎奈瑟菌在体外生存力、抵抗力极弱，对干燥、寒冷、日光极为敏感。温度低于３０℃或高于５０℃皆易死亡，故细菌学检测应注意采集标本后及时送检。对常用消毒剂亦极为敏感。 

   【临床表现】 

   潜伏期：１～１０天，短者仅为数小时，多为２～３天。 

   １、普通型  约占９０％。按病情可分为上呼吸道感染期、败血症期和脑膜炎期，但不易严格区分。 
   
   １．１ 上呼吸道感染期：有发热、咽痛、鼻炎和咳嗽等上呼吸道感染症状。部分病人有此期表现。 
   １．２ 败血症期：常无前驱症状，恶寒、高热、头痛、呕吐、乏力、肌肉酸痛、神志淡漠等。７０％病人出现瘀点、瘀斑。 
   １．３ 脑膜炎期：多与败血症期症状同时出现。发病后２４小时，除高热及毒血症外，主要表现为中枢神经系统症状：剧烈头痛、呕吐，可呈喷射性，烦躁不安，脑膜刺激征阳性：出现颈项强直、布氏征和克氏征阳性。颅压增高明显者有血压升高、脉搏减慢等。严重者可进入谵妄、昏迷。多不典型，高热、拒食、烦躁、啼哭不安外，惊厥、及咳嗽较成人多见。前囟未闭者大多突出，而脑膜刺激征可能不明显。 

   ２、暴发型  病情凶险，进展迅速，６～２４小时内即可危及生命。 

   ２．１ 休克型：又称“暴发型脑膜炎球菌败血症”。起病急骤，寒战、高热或体温不升，严重中毒症状，短期内（１２小时内??鱿直榧叭?身的广泛瘀点、瘀斑，迅速扩大，或继以瘀斑中央坏死。休克为重要表现：面色灰白、唇及指端紫绀、四肢厥冷、皮肤花斑状、脉细速、血压下降??撞⒎⒚致?性血管内凝血（ＤＩＣ）。多无脑膜刺激征，脑脊液检查多无异常。 
   ２．２ 脑膜脑炎型：主要表现为脑实质炎症和水肿。除有高热、头痛和呕吐外，可迅速陷入昏迷，频繁惊厥，锥体束征阳性???压持续升高，球结膜水肿，部分病人出现脑疝??∧阅磺屑ｐ蓿?枕骨大孔疝???有瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，可出现呼吸不规则，快慢深浅不一或骤停，肢体肌张力增强等。 
   ２．３ 混合型：同时具备休克型和脑膜脑炎型的临床表现，此型最为凶险，治疗亦较困难。预后差，病死率高。 

    ３、轻型  临床表现为低热、轻微头痛、咽痛等上呼吸道感染症状；皮肤黏膜可有少量细小出血点；亦可有脑膜刺激征。脑脊液可有轻度炎症改变。咽培养可有脑膜炎双球菌。 

   【实验室检查】 

   １、血象：白细胞总数明显增加，一般在（１０～２０）×１０９／Ｌ，中性粒细胞升高在８０％～９０％以上。 

   ２、脑脊液检查：病初或休克型病人，脑脊液外观多为澄清，细胞数、蛋白和糖量尚无改变，可表现为压力增高。典型的流脑脑膜炎期，压力常增高至２００ ｍｍ Ｈ２Ｏ以上，外观呈浑浊米汤样甚或脓样；白细胞数明显增高至１０００×１０６／Ｌ以上，并以多核细胞增高为主；糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高。 
   对临床有明显颅压增高表现者，宜在应用甘露醇脱水降低颅压后再行腰穿；腰穿时应使脑脊液缓慢流出，必要时腰穿针芯不要全部拔出，以免因脑脊液流出过快、过多而发生脑疝。 

   ３、细菌学检查： 

   ３．１ 涂片：取皮肤瘀点处的组织液或离心沉淀后的脑脊液做涂片染色。可在中性粒细胞内、外，有革兰阴性肾形双球菌，阳性率约６０％～８０％。 
   ３．２ 培养：取瘀斑组织液、血或脑脊液进行培养。应在使用抗菌药物前培养。 

   ４、血清免疫学检查：常用对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、反向间接血试验、ＥＬＩＳＡ法等进行抗原检测，主要用于早期诊断，阳性率均在９０％以上。 

   【诊断】 

   １、疑似病例 

    １．１ 有流脑流行病学史：冬节发病（２～４月为流行高峰），１周内有与流脑病人密切接触史，或当地有本病发生或流行；既往未接种过流脑菌苗。 
   １．２ 临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现。 

   ２、临床诊断病例 

    ２．１ 有流脑流行病学史。 
   ２．２ 临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现，伴有皮肤黏膜瘀点、瘀斑。或虽无化脓性脑膜炎表现，但在感染中毒性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤黏膜瘀点、瘀斑。 

    ３、确诊病例 

   在临床诊断病例基础上，细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性。 

   【鉴别诊断】 

   从国内发表的流脑误诊病例报告来看，流脑误诊为其他的，前３位分别为上呼吸道感染、其他原因的败血症、各种原因的紫癜。而其他误诊为流脑的，前３位分别为：其他细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿。从误诊病例的年龄分布分析，多为上呼吸道感染、高热惊厥、败血症、婴儿；在成年病人中则多为其他细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。上述在流脑的诊断及鉴别诊断时应重点考虑。此外，还应与流行性乙型脑炎和其他病毒性脑膜炎和脑炎鉴别。 

   【治疗要点】 

   流脑，尤其是暴发型流脑病情进展迅速，主要死因为败血症导致的休克、ＤＩＣ和脑水肿脑疝。因此，及早诊断、严密观察病情是本病治疗的基础。对疑似病例要按呼吸道传染病隔离。 

   １、普通型的治疗 

    １．１ 病原治疗：尽早应用敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。 
   １．１．１ 青霉素Ｇ：尚未发现明显耐药。为治疗流脑首选抗菌药物，宜大剂量使用，以使脑脊液含量达到有效浓度。成年人：２０万 ＩＵ／ｋｇ／ｄ（可用３２０万ＩＵ～４００万ＩＵ／次，静脉滴注，ｑ８ｈ）；疗程５～７天。儿童：２０万ＩＵ～４０万ＩＵ／ｋｇ／ｄ，分３～４次静脉滴注；疗程同成人。 
   １．１．２ 氯霉素：成年人：２～３ ｇ／ｄ，儿童４０～５０ ｍｇ／ｋｇ／ｄ分次静脉滴注；疗程５～７天。重病人可联合应用青霉素、氯霉素。在应用过程中应注意其对骨髓造血功能的抑制作用。 
   １．１．３ 头孢菌素：首选头孢曲松钠。抗菌活性强，疗效类似于青霉素，但价格较高，宜用于不能应用青霉素的重症病人。成年人和１２岁以上儿童：２～４ ｇ／ｄ，分１～２次静脉滴注。儿童：７５～１００ ｍｇ／ｋｇ／ｄ。疗程均为３～５天。应用过程中，应注意二重感染的发生。也可选用头孢呋肟，剂量３～９ ｇ／ｄ，儿童２００ ｍｇ／ｋｇ，可分４次静脉滴注，疗程３～５天。 

   １．２ 对症治疗：应保证热量及水电解质平衡。高热时可用物理降温和药物降温；颅内高压时予２０％甘露醇１～２ ｇ／ｋｇ，快速静脉滴注，根据病情４～６小时１次，可重复使用，应用过程中应注意对肾脏的损害。 

   ２、暴发型流脑的治疗 

   ２．１ 休克型治疗 
   ２．１．１ 尽早应用抗菌药物：可联合应用青霉素、氯霉素，或头孢曲松钠，头孢呋肟用法同前，但首剂应加倍。 
   ２．１．２ 迅速纠正休克：①扩充血容量及纠正酸中毒治疗：最初１小时内成年人１０００ ｍｌ，儿童１０～２０ ｍｌ／ｋｇ，快速静脉滴注。输注液体为５％碳酸氢钠液５ ｍｌ／ｋｇ和低分子右旋糖酐液。此后酌情使用晶体液和胶体液，２４小时输入液量２０００～３０００ ｍｌ之间，儿童为５０～８０ ｍｌ／ｋｇ，其中含钠液体应占１／２左右，补液量应视具体情况。原则为“先盐后糖、先快后慢”。根据监测血ｐＨ值或ＣＯ２结合力，用５％碳酸氢钠液纠正酸中毒。 ②血管活性药物应用：在扩充血容量和纠正酸中毒基础上，正确使用血管活性药物以纠正异常的血液动力学改变和改善微循环，常用的药物为山莨菪碱、多巴胺、间羟胺等。 
   ２．１．３ ＤＩＣ的治疗：如皮肤瘀点、瘀斑迅速增多及扩大融合成大片瘀斑，且血小板急剧减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少时，应高度怀疑有ＤＩＣ，宜尽早应用肝素，剂量为０．５～１．０ ｍｇ／ｋｇ，加入１０％葡萄糖液１００ ｍｌ静脉滴注，以后可４～６小时重复一次。应用肝素时，用凝血时间监测，调整剂量。要求凝血时间维持在正常值的２．５～３倍为宜，如在２倍以下，可缩短间隔时间，增加剂量，如超过３倍，可延长间隔时间或减少剂量。如有明显出血，可输入有肝素抗凝的新鲜血。肝素治疗持续到病情好转为止。 
   ２．１．４ 肾上腺皮质激素的使用：适应证为毒血症症状明显的病人。有利于纠正感染中毒性休克。氢化考的松２００～５００ ｍｇ／ｄ，儿童剂量为８～１０ ｍｇ／ｋｇ／ｄ。静脉注射，一般不超过３天。 

   ２．２ 脑膜脑炎型的治疗 
   ２．２．１ 抗菌素的应用：同上。 
   ２．２．２ 及时发现和防治脑水肿、脑疝：治疗关键是及早发现脑水肿，积极脱水治疗，预防发生脑疝。可用甘露醇治疗，用法同前，此外还可使用白蛋白、呋塞米（速尿）、糖皮质激素等药物治疗。 
   ２．２．３ 防治：在积极治疗脑水肿的同时，保持呼吸道通畅，必要时气管插管，使用呼吸机治疗。 

   ２．３ 混合型的治疗：此型病人病情复杂严重，治疗中应积极治疗休克，又要顾及脑水肿的治疗。因此应在积极抗感染治疗的同时，针对具体病情，有所侧重，二者兼顾。